Escritório de Salvador esclarece coberturas, mudanças de 2025 e quando a Justiça pode intervir
Em Salvador, o Serejo Borges Advogados — liderado por Dr. Túlio Borges e Dra. Manuela Serejo, com atuação exclusiva em Direito da Saúde desde 2004 — reúne os pontos que mais geram dúvida entre beneficiários. A regra geral é o Rol da ANS como cobertura mínima, mas a jurisprudência do STJ vem autorizando, em casos justificados por prescrição médica fundamentada, a ampliação da cobertura quando o tratamento é indispensável à vida ou à saúde do paciente.
Há exceções legais (art. 10 da Lei 9.656/98), como procedimentos estéticos e inseminação artificial. Ainda assim, a Justiça tem relativizado negativas quando há necessidade clínica comprovada — casos como cirurgias reparadoras pós-bariátrica, terapias para TEA com respaldo técnico e uso “off label” podem ser garantidos judicialmente.
Em 2025, a ANS fixou teto de reajuste de 6,06% para planos individuais/familiares, reduziu prazos de resposta (urgência imediata; internação eletiva e alta complexidade até 10 dias úteis; demais casos até 5 dias úteis) e atualizou o Rol com novas tecnologias, especialmente em saúde mental e doenças raras. Mudaram também as regras de cancelamento por inadimplência: só após duas mensalidades em atraso, com possibilidade de notificação digital. Persistem, porém, assimetrias para planos coletivos, ainda sem teto de reajuste.
Sobre exames no exterior, a 3ª Turma do STJ consolidou que o custeio, em regra, não é obrigatório quando há alternativa eficaz no Brasil. Excepcionalmente, pode ser determinado judicialmente se inexistirem meios equivalentes no país e houver risco concreto à saúde, desde que o paciente apresente laudos robustos.
O escritório reforça que o seguro saúde é contrato regulado: negativas devem ser avaliadas caso a caso, com documentação médica completa. Em cenário de dúvida ou urgência, orientação jurídica especializada pode acelerar acesso ao tratamento e reequilibrar o contrato em favor do consumidor.
